別記第13号様式（第11条の3関係）
登録票再交付申請書
登録番号及び
登録年月日		
店舗の所在地
及び名称	
	
再交付申請の理由		
備考		
一般販売業
       上記により、毒物劇物　農業用品目販売業　登録票の再交付を申請します。
特定品目販売業

年　　　月　　　日

法人にあっては、主
たる事務所の所在地                                          　　　　

住　所

法人にあっては、名
称及び代表者の氏名                                          　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

沖縄県知事　　　　　　　　殿