宣　　誓　　書　(８条関係)

私は毒物及び劇物取締法第８条第２項第４号に規定する毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処され、その執行を終わり又は執行を受けることがなくなった日から起算して３年を経過していない者でないことを宣誓いたします。

令和　　　年　　　月　　　日

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

沖 縄 県 知 事　　殿