使 用 関 係 証 明 書
私どもは下記事項を条件として雇用（使用）関係にあることを証します。
令和　　　年　　　月　　　日

法人にあっては、主
たる事務所の所在地

使用主　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、名
称及び代表者の氏名

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被使用者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記
１　業務　　　□薬局の管理者
□医薬品販売業の管理者（□薬剤師　□登録販売者）
□上記管理者以外の資格者（□薬剤師　□登録販売者）
□高度管理医療機器等販売業・賃貸業管理者
□管理医療機器販売業・賃貸業管理者
□毒物劇物取扱責任者
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
２　勤務する店舗名及び所在地（配置販売業の場合は営業区域）

３　当該店舗での週あたりの勤務時間数

４　給料