宣　　誓　　書　(５条関係)

私(法人にあっては、その業務を行う役員を含む。)は毒物及び劇物取締法第５条の登録基準に規定する同法第19条第２項若しくは第４項の規定により登録を取り消され、取り消しの日から起算して２年を経過していない者でないことを宣誓いたします。

令和　　　年　　　月　　　日

法人にあっては、主たる事務所の所在地

住所

法人にあっては、名称及び代表者の氏名

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

沖 縄 県 知 事　　殿