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特定非営利活動法人○○○○　御中

就任承諾及び宣誓書

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、特定非営利活動法人○○○○の理事（又は監事）に就任することを承諾するとともに、特定非営利活動促進法第２０条各号に該当しないこと及び同法第２１条の規定に違反しないことを誓います。

（備考）
１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２　「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法施行条例第２条第２項に掲げる書面（住民票等）によって証された住所又は居所を記載する。

※法第２０条の規定
　次の各号のいずれかに該当する者は、特定非営利活動法人の役員になることができない。
　一　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
　二　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から二年を経過しない者
　三　以下の理由で罰金の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から二年を経過しない者
　　・　特定非営利活動促進法の規定に違反した場合
　　・　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律の規定に違反した場合
　　・　刑法第２０４条（傷害）、第２０６条（傷害及び傷害致死の現場助勢）、第２０８条（暴行）、第２０８条の３（凶器準備集合及び結集）、第２２２条（脅迫）、第２４７条（背任）の罪を犯した場合
　　・　暴力行為等処罰に関する法律の罪を犯した場合
　四　暴力団の構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から五年を経過しない者
　五　設立の認証を取り消された特定非営利活動法人の解散当時の役員で、設立認証を取り消された日から二年を経過しない者
　六　心身の故障のため職務を適正に執行することができない者として内閣府令で定めるもの

　　○内閣府令（特定非営利活動促進法施行規則）
　　　第二条の二　法第二十条第六号に規定する内閣府令で定めるものは、精神の機能の障害により役
員の職務を適正に執行するに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができ
ない者とする。

※法第２１条の規定
　第二十一条　役員のうちには、それぞれの役員について、その配偶者若しくは三親等以内の親族が一人を超えて含まれ、又は当該役員並びにその配偶者及び三親等以内の親族が役員の総数の三分の一を超えて含まれることになってはならない。