年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
請求者住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
浄化槽保守点検業者登録簿謄本請求書
　　沖縄県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第４条第３項の規定により、次のとおり浄化槽保守点検業者登録の謄本のを請求します。
浄化槽保守点検業者	氏名又は名称		
	住所		
	登録番号	第号	請求部数	部	
請求理由		
　注１　「交付、閲覧」については、該当事項を○で囲むこと。