様式第１４号
単 独 処 理 浄 化 槽 保 守 点 検 票
登録番号（　　　　　　）
管理者氏名                              社名
住　　　所　　　　　　　　　　殿        住所                                      印

 保守点検日	　　　　年　　　月　　　日	 浄化槽管理士	                       印	     

	

※機器の電源は異常時以外切らないでください。
※異常を感じましたらすみやかにご連絡ください。　　　※この点検票は三年間保存してください。い。

 天　　　候	晴　・　曇　・　雨
	 			
 実使用人員		 規　　　　模	         人槽          ㎡		
 放　流　先	側溝・河川・（　　　　　）	 			

周囲の状況

	   部　位	 流 入 管	 放 流 管	

	

	 ＤＯ　　　　mg/�	 ＳＶ　　　　％	

          

　　　　

　　　
	
	 異物の付着	有･無		有･無				 色相　　黄茶灰黒	 臭気　　強弱微		
	 こう配	良･否		良･否				 個液分離状況	 			
	 接続部の状況	良･否		良･否				 泡の発生	 			
	 異水の流入	有･無		有･無				 旋回流の状況	 			
	 スクリーンの目づまり閉塞	 				 散気・攪拌つまり	 			
	 異物の流入	 				  〃    〃 からみ	 			
	 槽の水平         	 				 異物の流入・密着	 			
	 漏水（           ）	 				 ばっ気、攪拌調整	 			

	 スラブ･マンホール	 			

	 ＤＯ　　　　mg/�	 透明度　　　cm		
		 通気の状況	 				 色相　	 臭気　　		
		 槽上の器物	 				 泡の発生	 			
		 臭気･騒音	 				 散気装置つまり	 			
	 使用洗浄水量	 				 　 〃　 からみ	 			

沈離室
腐敗・二階タンク

散 水 ろ 床

	 スカムの生成量	        ㎝				 旋回流の状況	 			
	 汚泥の堆積量	        ㎝				 接触材の状況	 			
	 予備ろ過槽状況	 				 生物膜の状況	 			
	 排気筒の状況	 				 剥離汚泥状況	 			
	 移流部の状況	 				 逆洗・移送状況	 			
	 スロット・バッフル	 				 回転板速度	 			
	 沈殿室浮上物	 				 スカムの生成	 			
	 衛生害虫	 			

	 越流ぜきの水平	 			

	 散水状態	 				 異物の付着	 			
	 異物の付着	 				 返送汚泥状況	 			
	 生物膜の状況	 			

	 消毒の状況	 			
	 ろ床の閉塞	 				 沈殿物	 			
	 樋の状況	 				 薬剤補填状況	 			
	 衛生害虫	 			

	 振動音	 			

	 流水状況	 				 給油	 			
	 異物の付着	 				 ベルト･クリーナー	 			
	 隔壁の状況	 			

	 			
	 生物膜の状況	 				 	 		
	 汚泥の沈積	 				 	  		
	 衛生害虫	 				 			
　地下砂ろ過状況	 				 	                    ㎝		
  地下浸透状況	 				 亜硝酸反応	     		
					 水素イオン	                 mg/�		
					 	                 mg/�		
Ａ調査済　Ｂ修理済　Ｃ除去済　Ｄ除去剤　Ｆ改善要す　Ｇ調整要す　Ｖ異常なし
 備　考