様式第１８号

浄 化 槽 管 理 者 変 更 報 告 書
  
年　　月　　日　

　　保 健 所 長　　　殿

                                              
                                              法人にあっては、その名称、主たる
                                              
                                              事務所の所在地及び代表者の氏名

                                　   住所            
      　　                管理者　　                                                                            　 氏名       　　　　　　　　　　　　　　　    

				　　 電話番号

　下記のとおり浄化槽管理者を変更したので、浄化槽法第１０条の２第３項の規定により報告します。

記

	

	

．	
    　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

	
                                    年　　　月　　　日
	
浄化槽保守点検業者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）		
浄化槽清掃業者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）