様式第３号

浄化槽設置届出取り下げ書
  
年　　月　　日　

　　保  健  所  長　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その名称、主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地及び代表者の氏名

                                                                               　    
                                　   住所            
      　　               設置者　　                                                                             　 氏名        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号

　下記のとおり浄化槽の設置を中止したので、届け出ます。

記

	

	
                  　   年　　　　　　月　　　　　　日