様式第一号の三（第九条の五関係）	
浄化槽使用廃止届出書	
年　　　月　　　日	
保健所長　　殿	
届出者	
住所	
氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　	
電話番号	
浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第11条の３の規定により、次のとおり届け出ます。	
１　設置場所の地名地番		
２　使用廃止の年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
３　処理の対象	①し尿のみ　②し尿及び雑排水	
４　廃止の理由		
※事務処理欄		
（注意）	
１　※欄には、記載しないこと。	
２　３欄は、該当する事項を○で囲むこと。	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列４番とする。