第１号様式（第３条関係）

平成　　年　　月　　日　
　沖縄県知事　　　　　殿
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、法人名と代表者氏名、主たる事務所の所在地）
販売した食品等に関する報告書
　（販売・授与）した食品等について、沖縄県食品の安全安心の確保に関する条例施行規則第３条に該当すると思われますので、沖縄県食品の安全安心の確保に関する条例第17条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１(１)食品名又は商品名等
　(２)　製造日（採取したものにあっては採取した日、輸入したものにあっては輸入した日）、製造量、ロット番号、消費期限、賞味期限等
　(３)　販売（授与を含む。）先の名称、販売年月日、販売量等
　(４)　この報告の時点で既に回収、廃棄等をした食品の数量
２　規則第３条に該当する具体的な内容
３　回収又は廃棄を予定している場合は、その方法
４　回収担当部署の連絡先、担当者及び責任者氏名、役職等
５　その他関連する情報
　備考　報告項目について、別添資料として提出する場合は、該当箇所に「別添資料のとおり」と記入すること。	
　（注）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４判とする。