営業許可証再交付申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　
氏　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号
（）
　下記の営業許可証の再交付を申請します。
記
１　営業の種類
２　許可番号
３　営業所の名称
４　営業所の所在地
５　許可を受けた年月日
６　再交付を申請する理由（次の該当する項目に○をつけること。）
　(１)　紛失　　(２)　破損　　(３)　汚損	
（提示書類）　紛失した場合であって許可営業者本人が申請を行う場合は身分を証明する書類を、許可営業者の代理人が申請を行う場合はそれを証明する書類