第３号様式（第５条及び第20条関係）

役　員　変　更　等　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　沖縄県知事　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　下記のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条（同法第52条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）及び第53条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により、変更後の役員名簿を添えて届け出ます。

記

変更年月日
変更事項	役　　名
	氏　　名
	住所又は居所
	報酬を受ける
予定の有・無	

	
	
	有・無

備考
　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　２　「変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所（又は居　　所）の異動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任　　した場合には、その旨を付記すること。なお、任期満了と同時に再任した場合には、　　再任とだけ記載すれば足りる。
　３　「役名」の欄には、理事、監事の別を記載すること。
　４　改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記する　　こと。
　５　「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法施行条例第２条第２項に掲げる　　書面によって証された住所又は居所を記載すること。
　６　役員が新たに就任した場合（任期満了と同時に再任された場合を除く。）は以下の　　書類を添付すること。
　　(１)　当該各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しない　　　　ことを当該各役員が誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本(法第23条第２項)
　　(２)　当該各役員の住所又は居所を証する書面（法第23条第２項）
　７　変更後の役員名簿については、２部を添付すること（ただし、法第52条第１項の規　　定により非所轄法人が提出する場合は、１部とする。